Приложение к Постановлению от 30.11.2012 г № 1627

Штамп организации,
выдавшей заключение

                                 Справка N
__________________________________________________________________________,
                       Ф.И.О. больного, год рождения
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
находится на диспансерном учете по поводу хронического заболевания.
    Подпадает по действие  Постановления Правительства Российской Федерации
от  16.06.2006  N 378  "Об утверждении  перечня  тяжелых  форм  хронических
заболеваний,  при которых невозможно совместное проживание  граждан в одной
квартире".
    Члены комиссии КЭК:            подпись                           Ф.И.О.
       печать                      подпись                           Ф.И.О.
                                   подпись                           Ф.И.О.