Приложение к Постановлению от 28.11.2012 г № 823

___________________________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
____________________________                        "___" ____________ 20__
  (место составления акта)                          (дата составления акта)
         _________________________________________________________
                         (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ
            органом муниципального контроля юридического лица,
                      индивидуального предпринимателя
    По адресу/адресам: ____________________________________________________
                                   (место проведения проверки)
    На основании: _________________________________________________________
                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
___________________________________________________________________________
была проведена ____________________________________________________________
                      (плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
    Дата и время проведения проверки:
___ _____ 20__ __час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _______
___ _____ 20__ __час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _______
   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
         обособленных структурных подразделений юридического лица
            или при осуществлении деятельности индивидуального
                  предпринимателя по нескольким адресам)
    Общая продолжительность проверки: _____________________________________
                                              (рабочих дней/часов)
    Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
    С  копией  распоряжения/приказа  о проведении  проверки  ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (заполняется в случае необходимости согласования проверки
                          с органами прокуратуры)
    Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
 должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций
 указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности
экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
                         выдавшего свидетельство)
    При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
          руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
   или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
      представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших
                  при проведении мероприятий по проверке)
    В ходе проведения проверки:
    выявлены  нарушения  требований,  установленных  (с указанием положений
правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
    выявлены  несоответствия  сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным  требованиям  (с указанием  положений  (нормативных)  правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля
              (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Запись  в Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя,  проводимых   органами  муниципального  контроля,  внесена
(заполняется при проведении выездной проверки):
_____________________________     _________________________________________
   (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                     юридического лица, индивидуального
                                     предпринимателя, его уполномоченного
                                               представителя)
    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального
предпринимателя,  проводимых органами муниципального контроля,  отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
_____________________________     _________________________________________
   (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя
                                     юридического лица, индивидуального
                                     предпринимателя, его уполномоченного
                                               представителя)
    Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со всеми  приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
 лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
                                               "___" _________________ 20__
___________________________________________________________________________
                                   (подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)