Приложение к Приказу от 22.11.2012 г № 601 Административный регламент

                                        Директору государственного
                                        казенного учреждения социального
                                        обслуживания Краснодарского края
                                        "Краевой кризисный центр помощи
                                        женщинам "Перекресток"
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                              (Ф.И.О., год рождения)
                                        проживающей по адресу:
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________

                                 Заявление
    Прошу    предоставить   мне   возможность   временного   пребывания   в
стационарном отделении совместно с моим ребенком/детьми:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с предоставлением _____ койко-мест и питания ______________________________
с _______________ 20   г. по _______________ 20   г.
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С    условиями   приема   и   обслуживания   в   учреждении,   перечнем
предоставляемых услуг, правилами поведения в учреждении ознакомлена.
Дата заполнения _______________                     Подпись _______________

Начальник управления по социальному
обслуживанию и реабилитации инвалидов
министерства социального развития и
семейной политики Краснодарского края
С.П.ГАРКУША