Приложение к Постановлению от 14.11.2012 г № 3543

                                        Главе администрации
                                        Озерского городского округа
                                        от ________________________________
                                                   Ф.И.О. заявителя
                                        проживающего по адресу:
                                        ___________________________________
                                           (адрес по данным о регистрации)
                                        паспорт ___________________________
                                        ___________________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
                                        электр. адрес: ____________________
                                        конт. телефоны ____________________

                                 Заявление
    Прошу признать меня, _________________________________________________,
                               (ф.и.о., число месяц год рождения)
нуждающим(ей)ся  в жилых помещениях  в целях получения социальной выплаты в
соответствии  с Федеральным  законом  от 25.10.2002  "О жилищных  субсидиях
гражданам,  выезжающим  из районов  крайнего  Севера  и приравненных  к ним
местностей"
Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

    К заявлению прилагаются документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________
    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных  в  настоящем  заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи
информации.
    Мне   известно,   что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в
письменной форме.
    При   получении  информации  через  представителя:  прилагаю  следующие
документы: заверенную в установленном порядке доверенность на представление
интересов
_____________________________________________________
"___" ____________ 20___ г.                                 Подпись