Приложение к Постановлению от 31.10.2012 г № 731
"___" _________ 20__ г.
(дата составления акта)
________________________ ________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля физического лица N __
"___" ____________ 20__ г. по адресу: _____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),
фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),
должности руководителя, заместителя руководителя органа
муниципального контроля, издавшего постановление
(приказ) о проведении проверки))
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество физического лица)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией постановления о проведении проверки ознакомлен _______________
___________________________________________________________________________
(заполняется при проведении выездной проверки) (фамилии, имена, отчества)
(подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку:____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию
к проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
должности экспертов и/или наименование экспертных организаций))
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, физического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя,
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке))
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Объяснения физического лица о выявленных нарушениях: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица)
"___" ______________ 20 __г. _______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего(их) проверку))