Приложение к Постановлению от 29.10.2012 г № 239-П
_____________________________
(место составления акта)
_____________________________
(дата составления акта)
_____________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N _________
органом муниципального жилищного контроля
юридического лица,
индивидуального предпринимателя
"___" ________________ 20__ г.
по адресу: ____________________________________ (место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), Ф.И.О., должность
руководителя органа муниципального контроля, издавшего приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество
индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:
_____________________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата, время проведения проверки)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность уполномоченного должностного лица (должностных лиц),
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке
экспертов, экспертной организации указываются Ф.И.О., должность эксперта
и (или) наименование экспертной организации)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (должностных
лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при
проведении проверки)
В ходе проведения проверки:
1) выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами города Челябинска:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2) выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального
контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________
___________________________________________________________________________
3) нарушений не выявлено ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
__________________________ __________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки):
__________________________ __________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: _______________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
_________________________________________
_________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"___" __________________ 20__ г. ________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
_______________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)