Приложение к Приказу от 26.10.2012 г № 1485
Регистрационный номер: ________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ
ОБЛАСТИ
___________________________________
___________________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. N ___________________
от "__" __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя _____________ /_______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата
документа, подтверждающего наличие лицензии.