Приложение к Приказу от 26.10.2012 г № 1485
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Российская Федерация, Лицензиату
454000, г. Челябинск,
ул. Кирова, 165
Телефон (8-351) 263-52-62,
факс 263-31-02
от "__" __________ 20__ г. N ________
на N _____ от "___" _________ 20__ г.
Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации N 1085 от 22 декабря 2011 г. "О
лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений",
Положением о Министерстве здравоохранения Челябинской области, утвержденным
постановлением Губернатора Челябинской области от 27.07.2004 N 383 "Об
утверждении положения, структуры и штатной численности Министерства
здравоохранения Челябинской области", приказом Министерства здравоохранения
Челябинской области от "________" _________________ 20__ г. и на основании
заявления лицензиата от "______" _________________ 20__ г. (регистрационный
N _____ от "____" _________ 20__ г.) прекратить с "___" ___________ 20__ г.
действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений N _____ дата регистрации ________________________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица ____________________________________________
адрес места нахождения юридического лица __________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений: _________________________________________________________________
Министр здравоохранения
Челябинской области _____________ /_______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)