Приложение к Приказу от 26.10.2012 г № 1485
Регистрационный номер: от _____________________
____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ______________________ лицензии от "___" _______ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица (с │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес юридического │ │
│ │лица (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│6. │Государственный регистрационный│ │
│ │номер записи │ │
│ │о создании юридического лица │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│7. │Данные документа, │Выдан _______________________________│
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице в │Дата выдачи _________________________│
│ │единый государственный реестр │ │
│ │юридических лиц с указанием │Бланк: серия __________ N ___________│
│ │адреса места нахождения органа,│ │
│ │осуществившего государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│8. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о постановке │Выдан _______________________________│
│ │лицензиата на учет в │ (орган, выдавший документ) │
│ │налоговом органе │ │
│ │ │Дата выдачи _________________________│
│ │ │ │
│ │ │Бланк: серия _______ N ______________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│10.│Адрес(а) и объекты места │_____________________________________│
│ │осуществления лицензируемого │(адрес места осуществления │
│ │вида деятельности (с │лицензируемого вида деятельности, │
│ │указанием почтового индекса). │N помещения по плану ЦТИ) │
│ │ │ │
│ │Выполняемые работы, оказываемые│_____________________________________│
│ │услуги, составляющие │(Указать работы и услуги согласно │
│ │деятельность по обороту │---------- к Положению о │
│ │наркотических │лицензировании деятельности по │
│ │средств, психотропных веществ │обороту наркотических средств, │
│ │ │психотропных веществ и их │
│ │ │прекурсоров, культивированию │
│ │ │наркосодержащих растений, │
│ │ │утвержденному постановлением │
│ │ │Правительства Российской Федерации от│
│ │ │22.12.2011 N 1085) │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│11.│Дата фактического прекращения │ │
│ │деятельности по обороту │ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│12.│Номер телефона (в случае, │ │
│ │если имеется), адрес │ │
│ │электронной почты │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Форма получения юридическим │--- На бумажном носителе лично │
│ │лицом уведомления о решении │--- На бумажном носителе направить │
│ │лицензирующего органа │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
│ │ │--- В форме электронного документа │
└───┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___" ______________ 20__ г. __________________________
М.П. (Подпись)
___________________________________________________________________________
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ не позднее чем за пятнадцать календарных дней
до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14
ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности").