Приложение к Приказу от 26.10.2012 г № 1485
Регистрационный от ________________________
номер: _____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
┌───┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование │ │
│ │юридического лица (в случае, если │ │
│ │имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование юридического│ │
│ │лица (в случае, если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения юридического│ │
│ │лица (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес юридического лица (с│ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6. │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7. │Данные документа, подтверждающего │Выдан ___________________________│
│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в единый │Дата выдачи _____________________│
│ │государственный реестр юридических │Бланк: серия _____ N ____________│
│ │лиц, с указанием адреса места │Адрес места нахождения органа,│
│ │нахождения органа, осуществившего │осуществившего государственную│
│ │государственную регистрацию │регистрацию │
│ │ │_________________________________│
│ │ │_________________________________│
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│9. │Данные документа о постановке │Выдан │
│ │соискателя лицензии на учет в │_________________________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи _____________________│
│ │ │Бланк: серия ______N ____________│
│ │ │Адрес ___________________________│
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10.│Адрес(а) и объекты места │_________________________________│
│ │осуществления лицензируемого вида │(адрес места осуществления │
│ │деятельности. │лицензируемого вида деятельности,│
│ │Перечень работ и услуг, │N помещения по плану ЦТИ) │
│ │составляющих деятельность по │_________________________________│
│ │обороту наркотических средств, │(Указать работы и услуги согласно│
│ │психотропных веществ, которые │---------- к Положению о │
│ │соискатель лицензии намерен │лицензировании деятельности по │
│ │выполнять при осуществлении │обороту наркотических средств, │
│ │деятельности по обороту │психотропных веществ и их │
│ │наркотических средств, психотропных│прекурсоров, культивированию │
│ │веществ. │наркосодержащих растений, │
│ │ │утвержденному постановлением │
│ │ │Правительства Российской │
│ │ │Федерации от 22.12.2011 N 1085) │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11.│Сведения о документах, │Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие у соискателя│_________________________________│
│ │лицензии на праве собственности или│(Номер, дата, кем выдан документ)│
│ │на ином законном основании │ │
│ │соответствующих установленным │ │
│ │требованиям и необходимых для │ │
│ │осуществления деятельности по │ │
│ │обороту наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ помещений, │ │
│ │права на которые зарегистрированы в│ │
│ │Едином государственном реестре прав│ │
│ │на недвижимое имущество и сделок с │ │
│ │ним │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│12.│Сведения о наличии заключений │Реквизиты заключения органов по │
│ │органа по контролю за оборотом │контролю за оборотом │
│ │наркотических средств и │наркотических средств и │
│ │психотропных веществ, │психотропных веществ о │
│ │предусмотренных --------------- │соответствии объектов и │
│ │пункта 3 статьи 10 Федерального │помещений, в которых │
│ │закона "О наркотических средствах и│осуществляется деятельность, │
│ │психотропных веществах" │связанная с оборотом │
│ │ │наркотических средств, │
│ │ │психотропных, установленным │
│ │ │требованиям к оснащению этих │
│ │ │объектов и помещений инженерно- │
│ │ │техническими средствами охраны: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Номер, дата, кем выдан документ)│
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13.│Сведения о наличии заключений │Реквизиты заключения органов по │
│ │органа по контролю за оборотом │контролю за оборотом │
│ │наркотических средств и │наркотических средств и │
│ │психотропных веществ, │психотропных веществ об │
│ │предусмотренных ------------- │отсутствии у работников, которые │
│ │пункта 3 статьи 10 Федерального │в соответствии со своими │
│ │закона "О наркотических средствах и│служебными обязанностями должны │
│ │психотропных веществах" │иметь доступ к наркотическим │
│ │ │средствам, психотропным │
│ │ │веществам, непогашенной или │
│ │ │неснятой судимости за │
│ │ │преступление средней тяжести, │
│ │ │тяжкое, особо тяжкое преступление│
│ │ │или преступление, связанное с │
│ │ │незаконным оборотом наркотических│
│ │ │средств, психотропных веществ, в │
│ │ │том числе за преступление, │
│ │ │совершенное за пределами │
│ │ │Российской Федерации: │
│ │ │_________________________________│
│ │ │(Номер, дата, кем выдан документ)│
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14.│Номер телефона (в случае, если │ │
│ │имеется), адрес электронной почты │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15.│Информирование по вопросам │Адрес электронной почты: │
│ │лицензирования │ │
│ │(указать в случае, если заявителю │ │
│ │необходимо направлять указанные │ │
│ │сведения в электронной форме) │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│16.│Форма получения лицензии │--- На бумажном носителе лично │
│ │ │--- На бумажном носителе │
│ │ │направить заказным почтовым │
│ │ │отправлением с уведомлением о │
│ │ │вручении │
│ │ │--- В форме электронного │
│ │ │документа │
└───┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, Ф.И.О. иного лица, имеющего право действовать
от имени этого юридического лица)
"___" ____________ 20__ г. _______________________
(Подпись)
М.П.