Приложение к Приказу от 26.10.2012 г № 1485

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
______________________________________________________________ представил в
                   (наименование лицензиата)
лицензирующий орган Министерство здравоохранения Челябинской области
                         (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление
деятельности  по обороту  наркотических средств,  психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I.В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Документы, представленные дополнительно
			Кол-во листов	Дата, входящий N
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
4	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

II.В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида, не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Документы, представленные дополнительно
			Кол-во листов	Дата, входящий N
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии
4	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ оборудования
5	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
6	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
7	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
8	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
9	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

III.В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Документы, представленные дополнительно
			Кол-во листов	Дата, входящий N
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии до 01.01.2013
9	Документ, подтверждающий полномочия лица, предоставившего документы на лицензирование

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/ должностное лицо представитель соискателя лицензирующего органа: лицензии: _____________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) _____________________________________ Дата ______________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N ________________________ М.П. Количество листов _________________