Приложение к Приказу от 26.10.2012 г № 1485
Регистрационный от ____________________
номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ___________________________ лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II от "___" __________ 20__ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________________ лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список
III от "___" ______________ 20 ___ г., предоставленной ____________________
_____________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ___________________________ лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ от "___" ________ 20__ г., предоставленной ________________________
_______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)I.В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния,
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
┌───┬────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐ │ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения │ │п/п│ │ лицензиате/ │ о лицензиате или его │ │ │ │ лицензиатах │ правопреемнике │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │1. │Организационно-правовая │ │ │ │ │форма и полное │ │ │ │ │наименование │ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │2. │Сокращенное наименование│ │ │ │ │юридического лица (в │ │ │ │ │случае, если имеется) │ │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │3. │Фирменное наименование │ │ │ │ │юридического лица (в │ │ │ │ │случае, если имеется) │ │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │4. │Адрес места нахождения │ │ │ │ │юридического лица (с │ │ │ │ │указанием почтового │ │ │ │ │индекса) │ │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │5. │Почтовый адрес │ │ │ │ │юридического лица (с │ │ │ │ │указанием почтового │ │ │ │ │индекса) │ │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │6. │Государственный │ │ │ │ │регистрационный номер │ │ │ │ │записи о создании │ │ │ │ │юридического лица │ │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │7. │Данные документа, │Выдан │Выдан │ │ │подтверждающего факт │_____________________│_____________________ │ │ │внесения сведений о │(орган, выдавший │(орган, выдавший │ │ │юридическом лице в │документ) │документ) │ │ │единый государственный │ │ │ │ │реестр юридических лиц с│Дата выдачи _________│Дата выдачи _________ │ │ │указанием адреса места │Бланк: серия ________│Бланк: серия ________ │ │ │нахождения органа, │N ___________________│N ___________________ │ │ │осуществившего │Адрес _______________│Адрес _______________ │ │ │государственную │ │ │ │ │регистрацию │ │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤ │8. │Данные документа, │Выдан │ │ │подтверждающего факт │____________________________________________│ │ │внесения соответствующих│(орган, выдавший документ) │ │ │изменений в единый │Дата выдачи ________________________________│ │ │государственный реестр │Бланк: │ │ │юридических лиц │серия __________________________________ │ │ │ │N ______________________________________ │ │ │ │Адрес __________________________________ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┬──────────────────────┤ │9. │Идентификационный номер │ │ │ │ │налогоплательщика │ │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤ │10.│Данные документа о │Выдан │Выдан │ │ │постановке лицензиата на│_____________________│_____________________ │ │ │учет в налоговом органе │(орган, выдавший │(орган, выдавший │ │ │ │документ) │документ) │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата выдачи _________│Дата выдачи _________ │ │ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия ________ │ │ │ │N ___________________│N ___________________ │ │ │ │Адрес _______________│Адрес _______________ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤ │11.│Сведения о │____________________________________________│ │ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │ │ │документе, на основании │Реквизиты документа: _______________________│ │ │которого произошло │ (номер, дата документа) │ │ │изменение адреса места │ │ │ │осуществления │ │ │ │деятельности │ │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┬──────────────────────┤ │12.│Адрес(а) и объекты мест │ │_____________________ │ │ │осуществления │ │(адрес места │ │ │лицензируемого вида │ │осуществления │ │ │деятельности (с │ │лицензируемого вида │ │ │указанием почтового │ │деятельности, │ │ │индекса) │ │N помещения по плану │ │ │ │ │ЦТИ) │ │ │Выполняемые работы, │ │______________________│ │ │оказываемые услуги, │ │(Указать работы и │ │ │составляющие │ │услуги согласно │ │ │деятельность по обороту │ │---------- к Положению│ │ │наркотических средств, │ │о лицензировании │ │ │психотропных веществ │ │деятельности по │ │ │ │ │обороту наркотических │ │ │ │ │средств, психотропных │ │ │ │ │веществ и их │ │ │ │ │прекурсоров, │ │ │ │ │культивированию │ │ │ │ │наркосодержащих │ │ │ │ │растений, │ │ │ │ │утвержденному │ │ │ │ │постановлением │ │ │ │ │Правительства │ │ │ │ │Российской Федерации │ │ │ │ │от 22.12.2011 N 1085) │ ├───┼────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤ │13.│Номер телефона (в │ │ │ │случае, если имеется), │ │ │ │адрес электронной почты │ │ ├───┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │14.│Форма получения │--- На бумажном носителе лично │ │ │переоформленной лицензии│--- На бумажном носителе направить заказным │ │ │ │почтовым отправлением с уведомлением о │ │ │ │вручении │ │ │ │--- В форме электронного документа │ └───┴────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
II.В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
┌─────┬──────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица (с указанием│ │
│ │почтового индекса) │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес юридического │ │
│ │лица (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о│ │
│ │создании юридического лица │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8. │Номер телефона (в случае, │ │
│ │если имеется), адрес │ │
│ │электронной почты │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9. │Форма получения │--- На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной лицензии │--- На бумажном носителе направить │
│ │ │заказным почтовым отправлением с │
│ │ │уведомлением о вручении │
│ │ │--- В форме электронного документа │
├─────┼──────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│10. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида │
│ │деятельности │
├─────┼──────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│10.1.│Сведения о новых адресах и │____________________________________│
│ │объектах мест осуществления │(адрес места осуществления │
│ │лицензируемого вида │лицензируемого вида деятельности, │
│ │деятельности (с указанием │N помещения по плану ЦТИ) │
│ │почтового индекса) │------------------------------------│
│ │ │ │
│ │Выполняемые работы, │____________________________________│
│ │оказываемые услуги, │(Указать работы и услуги согласно │
│ │составляющие деятельность по │---------- к Положению о │
│ │обороту наркотических средств,│лицензировании деятельности по │
│ │психотропных веществ │обороту наркотических средств, │
│ │ │психотропных веществ и их │
│ │ │прекурсоров, культивированию │
│ │ │наркосодержащих растений, │
│ │ │утвержденному постановлением │
│ │ │Правительства Российской Федерации │
│ │ │от 22.12.2011 N 1085) │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10.2.│Сведения о документах, │Реквизиты документов: │
│ │подтверждающих наличие у │____________________________________│
│ │лицензиата на праве │ (Номер, дата, кем выдан документ) │
│ │собственности или на ином │ │
│ │законном основании │ │
│ │соответствующих установленным │ │
│ │требованиям и необходимых для │ │
│ │осуществления деятельности по │ │
│ │обороту наркотических средств,│ │
│ │психотропных веществ │ │
│ │помещений, права на которые │ │
│ │зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре прав │ │
│ │на недвижимое имущество и │ │
│ │сделок с ним │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10.3.│Сведения о наличии заключений │Реквизиты документов: │
│ │органа по контролю за оборотом│____________________________________│
│ │наркотических средств и │ (Номер, дата, кем выдан документ) │
│ │психотропных веществ, │ │
│ │предусмотренных абзацем │ │
│ │-------------------------- │ │
│ │Федерального закона "О │ │
│ │наркотических средствах и │ │
│ │психотропных веществах" │ │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10.4.│Сведения о сертификате │Реквизиты сертификата: │
│ │специалиста, подтверждающем │____________________________________│
│ │соответствующую │ (Номер, дата, кем выдан документ) │
│ │профессиональную подготовку │ │
│ │руководителя подразделения │ │
│ │юридического лица, │ │
│ │расположенного по новому │ │
│ │адресу, при осуществлении │ │
│ │оборота наркотических средств │ │
│ │и психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в -------- - --- │ │
│ │перечня, прекурсоров, │ │
│ │внесенных в -------- перечня, │ │
│ │и культивирования │ │
│ │наркосодержащих растений. │ │
├─────┼──────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│11. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в │
│ │лицензии │
├─────┼──────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│11.1.│Сведения о новых работах │____________________________________│
│ │(услугах), которые лицензиат │(Указать работы и услуги согласно │
│ │намерен выполнять при │---------- к Положению о │
│ │осуществлении деятельности по │лицензировании деятельности по │
│ │обороту наркотических средств,│обороту наркотических средств, │
│ │психотропных веществ │психотропных веществ и их │
│ │Адрес(а) и объекты места │прекурсоров, культивированию │
│ │осуществления лицензируемого │наркосодержащих растений, │
│ │вида деятельности, на котором │утвержденному постановлением │
│ │лицензиат намерен выполнять │Правительства Российской Федерации │
│ │новые работы (услуги) (с │от 22.12.2011 N 1085) │
│ │указанием почтового индекса) │____________________________________│
│ │ │(адрес места осуществления │
│ │ │лицензируемого вида деятельности, │
│ │ │N помещения по плану ЦТИ) │
├─────┼──────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│12. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким │
│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├─────┼──────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│12.1.│Адрес(а) мест осуществления │____________________________________│
│ │лицензируемого вида │(адрес места осуществления │
│ │деятельности, на которых │лицензируемого вида деятельности, │
│ │лицензиат прекращает │N помещения по плану ЦТИ) │
│ │деятельность (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
│ │Выполняемые работы, │____________________________________│
│ │оказываемые услуги, │(Указать работы и услуги согласно │
│ │составляющие деятельность по │---------- к Положению о │
│ │обороту наркотических средств,│лицензировании деятельности по │
│ │психотропных веществ │обороту наркотических средств, │
│ │ │психотропных веществ и их │
│ │ │прекурсоров, культивированию │
│ │ │наркосодержащих растений, │
│ │ │утвержденному постановлением │
│ │ │Правительства Российской Федерации) │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12.2.│Дата фактического прекращения │____________________________________│
│ │деятельности по одному адресу │ │
│ │или нескольким адресам мест │ │
│ │осуществления деятельности, │ │
│ │указанным в лицензии │ │
├─────┼──────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│13. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в │
│ │лицензии │
├─────┼──────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│13.1.│Выполняемые работы, │____________________________________│
│ │оказываемые услуги, которые │(Указать работы и услуги согласно │
│ │лицензиат прекращает исполнять│---------- к Положению о │
│ │при осуществлении деятельности│лицензировании деятельности по │
│ │по обороту наркотических │обороту наркотических средств, │
│ │средств, психотропных веществ │психотропных веществ и их │
│ │ │прекурсоров, культивированию │
│ │ │наркосодержащих растений, │
│ │ │утвержденному постановлением │
│ │ │Правительства Российской Федерации │
│ │ │от 22.12.2011 N 1085) │
│ │ │ │
│ │Адрес(а) мест осуществления │____________________________________│
│ │лицензируемого вида │(адрес места осуществления │
│ │деятельности (с указанием │лицензируемого вида деятельности, │
│ │почтового индекса) │N помещения по плану ЦТИ) │
├─────┼──────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13.2.│Дата фактического прекращения │ │
│ │лицензиатом выполнения │ │
│ │указанных в лицензии работ, │ │
│ │услуг │ │
├─────┼──────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│14. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды │
│ │деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не │
│ │содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, │
│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │
├─────┼──────────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┤
│14.1.│Выполняемые работы, │(Сведения о │(Новые сведения о │
│ │оказываемые услуги, │лицензиате) │лицензиате) │
│ │составляющие деятельность по │_________________│________________ │
│ │обороту наркотических средств,│ │ │
│ │психотропных веществ │ │________________ │
│ │ │ │(Указать работы и │
│ │ │ │услуги согласно │
│ │ │ │---------- к │
│ │ │ │Положению о │
│ │ │ │лицензировании │
│ │ │ │деятельности по │
│ │ │ │обороту │
│ │ │ │наркотических │
│ │ │ │средств, │
│ │ │ │психотропных │
│ │ │ │веществ и их │
│ │ │ │прекурсоров, │
│ │ │ │культивированию │
│ │ │ │наркосодержащих │
│ │ │ │растений, │
│ │ │ │утвержденному │
│ │ │ │постановлением │
│ │ │ │Правительства │
│ │ │ │Российской │
│ │ │ │Федерации от │
│ │ │ │22.12.2011 N 1085)│
│ │Адрес(а) и объекты мест │ │_______________ │
│ │осуществления лицензируемого │ │(адрес места │
│ │вида деятельности (с указанием│ │осуществления │
│ │почтового индекса) │ │лицензируемого │
│ │ │ │вида │
│ │ │ │деятельности, │
│ │ │ │N помещения по │
│ │ │ │плану ЦТИ) │
└─────┴──────────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица)
"___" ______________ 20__ г. _____________________
(Подпись)
М.П.