Приложение к Приказу от 26.10.2012 г № 476 Административный регламент

Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на чернобыльской аэс; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы по ___________________ району

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболеваний (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/повторное указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта УСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель управления социальной
защиты населения министерства социального
развития и семейной политики Краснодарского края
в _____________________________
       (городе, районе)                   (подпись)     (инициалы, фамилия)

Первый зам. министра социального
развития и семейной политики
Краснодарского края
В.В.ЯКУШ