Приложение к Приказу от 22.10.2012 г № 1950 Положение
Входная анкета слушателя для зачисления на повышение квалификации по накопительной системе
|
Фамилия, имя, отчество
(печатными буквами) |
|
|
Дата рождения |
|
|
Место работы (полное название
образовательного учреждения) |
|
|
Район (город) |
|
|
Занимаемая должность:
- основная
- дополнительная (если есть) |
|
|
Категория, разряд
Год присвоения |
|
|
Образование (нужное
подчеркнуть):
- среднее специальное
- высшее специальное |
Специальность по диплому: |
|
Какое образовательное
учреждение окончили, год
окончания |
|
|
Стаж работы:
- в занимаемой должности
- общий |
|
|
Какие курсы повышения
квалификации проходили за
последние 3 года
(указать тематику, объем,
место и год повышения
квалификации)? |
|
|
Чем обусловлен выбор
повышения квалификации по
накопительной системе? |
|
|
Предложения по формированию
индивидуального плана |
|
|
Адрес места работы
(с указанием индекса) |
|
|
Рабочий телефон
(с указанием кода) |
|
|
Домашний адрес
(с указанием индекса) |
|
|
Домашний телефон
(с указанием кода) |
|
|
Мобильный телефон |
|
|
Адрес электронной почты |
|
Дата заполнения: "____" _______________ 20___ г.
Личная подпись __________________
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Директор ОУ Заместитель директора по УПР
_______________________________ _______________________________
"____" _______________ 20___ г. "____" _______________ 20___ г.
М.П.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Количество часов ____________________
| N
п/п |
Наименование курса,
спецкурса, модуля,
темы |
Кол-во
часов |
Форма
освоения |
Сроки
освоения |
Форма
контроля |
Подпись
преподавателя
(тьютора)
по итогам
освоения
программы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Куратор повышения квалификации Тьютор
по накопительной ___________________________
системе _______________________ (подпись, Ф.И.О.)
(подпись, Ф.И.О.)
Личная подпись ____________
___________________________________________________________________________
Тел. учебного отдела E-mail:
Раб. тел. слушателя E-mail: