Приложение к Приказу от 05.10.2012 г № 1837 Перечень

                          Внеочередное донесение
                            на летальный случай
Ф.И.О. _____________________________________________________, пол: ________
Дата рождения (возраст): __________________________________________________
Адрес жительства: _________________________________________________________
Фактическое проживание (если не совпадает с пропиской) ____________________
Место учебы (класс, группа), работы (должность) ___________________________
Дата последнего посещения ________________ Дата заболевания _______________
Основные симптомы в начале заболевания ____________________________________
Дата обращения ___________ куда (наименование учреждения) _________________
Симптомы  при  обращении:  повышение  температуры  тела до ______, насморк,
кашель,  заложенность  носа,  боль  в  горле,  кашель, затрудненное дыхание
(подчеркнуть), другие симптомы указать ____________________________________
Диагноз (форма, степень тяжести) __________________________________________
Дата установления _________________________________________________________
Сопутствующий  диагноз:  сахарный  диабет,  ожирение,  астма, ВИЧ-инфекция,
беременность (подчеркнуть), другое (уточнить) _____________________________
Больной госпитализирован, амбулаторный (подчеркнуть) ______________________
Дата госпитализации ________________, учреждение __________________________
Диагноз при госпитализации ________________________________________________
N истории болезни _________________________________________________________
Амбулаторное лечение: дата начала __________, учреждение __________________
Противовирусные препараты _________________________________________________
Сведения о прививках против гриппа, дата проведения _______________________
ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Выраженность лихорадки (макс. температура) ________________________________
Уровень поражения дыхательных путей _______________________________________
Наличие осложнений (пневмония, отит, синусит, др.) ________________________
Характер неотложных состояний (подчеркнуть): ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОСЛТ, ОССН, С,
ГС
Степень ___________________________________________________________________
ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,
ИТШ - инфекционно-токсический шок,
ОДН - острая дыхательная недостаточность,
ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит,
С - судороги,
ГС - геморрагический синдром
Эпидемиологический анамнез ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пребывание в странах (на территориях), неблагополучных по гриппу:
Наименование страны (населенного пункта) __________________________________
Период нахождения _________________________________________________________
В составе туристической группы, самостоятельно (подчеркнуть) ______________
Наименование тур. фирмы ________________ количество человек в группе ______
Контакт с больным гриппом на территории Новосибирской области:
Характер очага: домашний, по классу, группе, учреждению ___________________
Ф.И.О. больного, с которым был контакт (если известно) ____________________
Обследование на грипп заболевшего (дата) _________ Результат ______________
Дата осложнения ___________________________________________________________
Подключение к ИВЛ (да/нет) ___________________________ Дата _______________
Дата и время смерти _______________________________________________________
Эпикриз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время вскрытия ______________ в каком учреждении ___________________
Диагноз паталого-анатомический: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доставка секционного материала ____________________________________________
Протокол вскрытия, время, дата ____________________________________________
ДАННЫЕ ПО СЕМЕЙНОМУ ОЧАГУ:
Ф.И.О.  контактных,  возраст, место работы, сведения о прививках, состояние
здоровья __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач (подпись) ____________________________________________________
N контактного телефона ____________________________________________________
Дата составления донесения ________________________________________________
                    Дата подачи в Управление Роспотребнадзора _____________