Приложение к Приказу от 28.09.2012 г № 1028-О Порядок

                                ЛИСТ-КАРТА
                     ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА N _____
Дата осмотра "__" ___________ 2011 г.
1. Фамилия, имя, отчество __________________________
Год рождения
Наименование образовательного учреждения
2. Причина обращения
3. Жалобы
4. Наркологический анамнез
Злоупотребление  алкоголем  /не/отрицает,   потребление   наркотиков   /не/
отрицает, /не/контактен, /не/ориентирован
5. Объективный статус
Состояние удовлетворительное
Кожные  покровы:  чистые,  пигментированные,  наличие  следов  внутривенных
инъекций, рубцовые изменения в области проекции вен
Акроцианоз (да, нет)   Пульс              АД                    мм ртхт.
Тоны сердца ритмичные, ясные                      Дыхание везикулярное
Живот спокоен
6. Неврологический статус
Признаки поражения ЦНС отсутствуют
Размер зрачков соответствует освещению
Реакция зрачков на свет (живая, вялая)
Координация и статика /не/нарушена
7. Результат тестирования на наличие наркотических веществ
Дата и время тестирования __________________________
Биологическая среда ________________________________
Результат положительный, отрицательный (ненужное зачеркнуть)
Результат подтверждаю:
Медицинский работник ______________________________________________________
8. Заключение
9. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:
(исследование   моей   мочи  (крови)  произведено  в  моем  присутствии,  с
результатами ознакомлен)
    (дата)                     (время)              (подпись обследуемого)