Приложение к Решению от 27.09.2012 г № Б/Н Порядок

                                      _____________________________________
                                      Наименование адвокатского образования
                                        или адвокатской подразделения и
                                      _____________________________________
                                                Ф.И.О. адвоката
                                      От __________________________________
                                      _____________________________________
                                              Фамилия, имя, отчество
                                          Дата рождения (число, месяц, год)
                                      _____________________________________
                                      паспорт N ___________________________
                                      кем выдан____________________________
                                      _____________________________________
                                      дата выдачи _________________________
                                      Место регистрации: Приморский край,
                                      название населенного пункта, улица,
                                      дом. квартира)
                                      Контактный телефон: _________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
    Прошу предоставить  бесплатную  юридическую  помощь  в  соответствии  с
Федеральным  законом  от  21  ноября  2011  года  N  324-ФЗ  "О  бесплатной
юридической  помощи в Российской Федерации" и Законом Приморского края от 5
мая  2012  г.  N  31-КЗ  "Об  обеспечении  оказания  юридической  помощи на
территории Приморского края" по вопросу:
___________________________________________________________________________
     Указывается формулировка в соответствии с ч. 2 ст. 20 ФЗ N 324-ФЗ
___________________________________________________________________________
    Право  на  получение  бесплатной юридической помощи я имею на основании
п. ____ ч. 1 ст. 20 ФЗ-324.
    Приложение:   (указываются   документы,  предъявляемые   гражданином  в
соответствии с п. 4 статьи 3 Закона Приморского края N 31-КЗ)
"___" _________ 20__ г.   ___________________________(____________________)
                            (подпись гражданина (представителя гражданина)
                                           с расшифровкой)