Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 12192-П

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
    Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, с целью организации выплаты мне негосударственной пенсии за счет
средств бюджета города.
1. Дата рождения - ________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
                        (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
                                    (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
                             (почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
                                  (почтовый адрес фактического проживания)
___________________________________________________________________________
    Срок  действия  заявления  -  до  прекращения выплаты негосударственной
пенсии  либо  до  поступления  письменного заявления о прекращении действия
заявления о согласии на обработку персональных данных.
    1.  Лицо,  дающее  согласие  на обработку своих персональных данных, то
есть   совершение   с   персональными  данными  следующих  действий:  сбор,
систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,    использование,
распространение,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных,  имеет  право  на  получение  информации,  касающейся обработки его
персональных данных.
    2.   При  поступлении  письменного  заявления  о  прекращении  действия
согласия на обработку персональных данных, персональные данные уничтожаются
установленным способом в течение месяца.
    ______________________/__________________________
        (подпись)                        (Ф.И.О.)
Принял
_______________________    ______________________
(дата приема заявления)    (подпись специалиста)
Начальник управления
социальной защиты населения
администрации
города Магнитогорска
Челябинской области
И.Н.МИХАЙЛЕНКО