Приложение к Постановлению от 20.09.2012 г № 12192-П

                                   Главе города ___________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                             (Ф.И.О., дата рождения)
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                               (адрес, телефон)
                                   ________________________________________
                                             (паспортные данные)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о назначении негосударственной пенсии
                         от "___" _____________ г.

В соответствии с п. 8 Положения о негосударственном пенсионном обеспечении за счет средств бюджета города Магнитогорска, утвержденным решением Магнитогорского городского Собрания депутатов от 21.09.2010 N 159, прошу назначить мне негосударственную пенсию за счет средств бюджета города Магнитогорска.
К заявлению прилагаю:
1) копии документов, удостоверяющих личность, принадлежность к гражданству и устанавливающих возраст, место жительства;
2) копии трудовой книжки и иные документы, позволяющие установить стаж работы в учреждениях бюджетной сферы;
3) медицинское заключение (для лиц, указанных в подпункте 3 пункта 6 вышеназванного Положения);
4) заявление о согласии на обработку персональных данных.

Подпись ____________________      __________________________________ Ф.И.О.

Начальник управления
социальной защиты населения
администрации
города Магнитогорска
Челябинской области
И.Н.МИХАЙЛЕНКО