Приложение к Постановлению от 19.09.2012 г № 497-П

Министру социальных отношений
Челябинской области
___________________________ Ф.И.О.
от ______________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
 (индекс, населенный пункт, улица,
      дом, корпус, квартира)
Паспорт: серия ________ N ________
кем и когда выдан ________________
__________________________________
      (наименование органа,
        выдавшего паспорт)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  назначить мне единовременную денежную компенсацию в размере
50  процентов  от  страховой  премии,  определенной договором обязательного
страхования  гражданской ответственности владельцев транспортных средств, и
перечислить  на  счет  N ______________________, открытый в (наименование и
номер  учреждения, филиала Сберегательного банка Российской Федерации), или
выслать почтовым переводом по адресу:
__________________________________________________________________________.
    Я  согласен(а)  на  обработку моих персональных данных и их передачу по
защищенным   каналам   связи,   исключающим  несанкционированный  доступ  к
передаваемой информации.
"___" _______________ 20__ г.                _____________/ _______________
          (Дата)                                   (подпись, Ф.И.О.)
Подпись ответственного лица, принявшего заявление
                                            ______________/ ______________/
                                                   (подпись, Ф.И.О.)