Приложение к Постановлению от 18.09.2012 г № 384-П

                                    АКТ
                  материально-бытового обследования лица,
                     нуждающегося в социальных услугах

           1. Сведения о лице, нуждающемся в социальных услугах
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________.
Дата рождения ____________________________________________________________.
Домашний адрес, телефон __________________________________________________.
Паспортные данные: серия ___________ N ____________ дата выдачи __________,
кем выдан ________________________________________________________________.
Статус проживания ________________________________________________________.
                       (одинокий, одиноко проживающий, семейная пара,
                                    проживание в семье)
Льготная категория _______________________________________________________.
                              (указать, если есть наличие льгот)

                        2. Сведения о родственниках
Наличие членов семьи, близких родственников гражданина ____________________
                                                        (степень родства,
__________________________________________________________________________.
         фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания)

                   3. Жилищно-бытовые условия проживания
__________________________________________________________________________,
    (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в
                        общежитии, иное - указать)
состоящий(ая)   из   _______   изолированных   (смежных)   комнат   (нужное
подчеркнуть), общая площадь _________ кв. метров, жилая площадь _______ кв.
метров, кухня _____ кв. метров, санузел _________________________, _______,
                                        (раздельный, совмещенный)  (этаж)
лифт _________________________, телефон _______________________.
       (имеется, не имеется)             (имеется, не имеется)
Наличие коммунальных удобств _____________________________________________.
                              (газ, холодная, горячая вода, канализация,
                                                отопление)
Санитарно-гигиеническое состояние жилья ___________________________________
                                           (хорошее, удовлетворительное,
                                                      плохое,
___________________________________________________________________________
                              антисанитарное)
Принадлежность жилья ______________________________________________________
                        (собственное, родственников, приватизировано, на
                                             условиях
__________________________________________________________________________.
                    социального найма, иное - указать)
Приусадебный участок _____________________________________________________.
                                    (указать, если есть)
Подсобное хозяйство ______________________________________________________.
                                     (указать, если есть)

                         4. Материальное положение
Источник дохода __________________________________________________________.
                             (пенсия, другие источники, сумма)

                          5. Физическое здоровье
Способность к самообслуживанию ____________________________________________
                                 (частичная, полная утрата способности к
                                           самообслуживанию,
__________________________________________________________________________.
     инвалидность, возможность передвижения с помощью вспомогательных
                            средств - указать)

                 6. Заключение по результатам обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________
    (дата обследования)
Члены комиссии: _______________   ___________   ___________________________
                  (должность)      (подпись)        (инициалы, фамилия)
                _______________   ___________   ___________________________
                  (должность)      (подпись)        (инициалы, фамилия)
                _______________   ___________   ___________________________
                  (должность)      (подпись)        (инициалы, фамилия)