Приложение к Постановлению от 18.09.2012 г № 384-П Положение
ПАСПОРТ СОЦИАЛЬНОЙ СЕМЬИ
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения, место проживания, образование,
место работы, должность (для работающего) лица, оказывающего социальные
услуги ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Сведения о членах семьи лица, оказывающего социальные услуги (численный
состав семьи, год рождения членов семьи, образование, место работы,
должность, место жительства каждого члена семьи) __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Имущество, принадлежащее на праве личной собственности лицу,
оказывающему социальные услуги:
недвижимое имущество _________________________________________________;
транспортные средства ________________________________________________;
(марка, год выпуска, пробег)
сложная бытовая техника ______________________________________________;
(указать виды)
иное имущество _______________________________________________________.
4. Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, оказывающим социальные
услуги, в общее пользование социальной семье:
недвижимое имущество _________________________________________________;
транспортные средства ________________________________________________;
(марка, год выпуска, пробег)
сложная бытовая техника ______________________________________________;
(указать виды)
иное имущество _______________________________________________________.
5. Имущество, находящееся в личном пользовании лица, оказывающего
социальные услуги (не переданное в общее пользование социальной семье):
недвижимое имущество _________________________________________________;
транспортные средства ________________________________________________;
(марка, год выпуска, пробег)
сложная бытовая техника ______________________________________________;
(указать виды)
иное имущество _______________________________________________________.
6. Имущество, принадлежащее на праве личной собственности лицу,
нуждающемуся в социальных услугах:
недвижимое имущество _________________________________________________;
транспортные средства ________________________________________________;
(марка, год выпуска, пробег)
сложная бытовая техника ______________________________________________;
(указать виды)
иное имущество _______________________________________________________.
7. Имущество, предоставленное безвозмездно лицом, нуждающимся в социальных
услугах, в общее пользование социальной семье:
недвижимое имущество _________________________________________________;
транспортные средства ________________________________________________;
(марка, год выпуска, пробег)
сложная бытовая техника ______________________________________________;
(указать виды)
иное имущество _______________________________________________________.
8. Имущество, находящееся в личном пользовании лица, нуждающегося в
социальных услугах (не переданное в общее пользование социальной семье):
недвижимое имущество _________________________________________________;
транспортные средства ________________________________________________;
(марка, год выпуска, пробег)
сложная бытовая техника ______________________________________________;
(указать виды)
иное имущество _______________________________________________________.
Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Ежемесячный среднедушевой доход лица, оказывающего социальные услуги,
___________________________________________________________________ рублей.
10. Ежемесячный среднедушевой доход лица, нуждающегося в социальных
услугах, __________________________________________________________ рублей.
11. Номер и дата подписания договора об оказании социальных услуг в рамках
социальной семьи _________________________________________________________.
12. Адрес места жительства социальной семьи ______________________________.
13. Контактный телефон ___________________________________________________.
14. Социально-бытовые условия проживания в семье:
размер жилой площади на 1 человека ________________________ кв. метров;
наличие помещений хозяйственно-бытового назначения ____________________
______________________________________________________________________;
(кухня, туалет, ванна, балкон и т.д.)
состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений ______________________
______________________________________________________________________.
(требуют ремонта, не требуют ремонта)
15. Условия проживания лица, нуждающегося в социальных услугах, в
социальной семье:
занимаемая жилая площадь в жилом помещении ________________ кв. метров;
наличие мебели, предметов первой необходимости, постельных
принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви ____________________
__________________________________________________________________________.
16. Соблюдение социально-гигиенических условий ____________________________
(гигиеническое состояние
__________________________________________________________________________.
помещения, постельных принадлежностей, одежды подопечного)
17. Сумма денежных средств лица, оказывающего социальные услуги,
передаваемая им в соответствии с договором в бюджет социальной семьи,
___________________________________________________________________ рублей.
18. Сумма денежных средств лица, нуждающегося в социальных услугах,
передаваемая им в соответствии с договором в бюджет социальной семьи
___________________________________________________________________ рублей.
19. Общий ежемесячный бюджет социальной семьи _____________________ рублей.
20. Письменное заключение специалиста об условиях проживания ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
21. Письменное заключение психолога о психологическом климате в социальной
семье в рамках осуществления контроля за деятельностью социальной семьи ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
22. Основные проблемы социальной семьи, требующие решения _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
23. Виды помощи, оказанные социальной семье _______________________________
(юридическая помощь,
__________________________________________________________________________.
материальная и финансовая помощь, психологическая помощь, благотворительная
помощь, иные виды помощи)
24. Время проведения проверок Учреждения и отметки о выполнении условий
договора __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Специалисты, отвечающие
за социально-психологическое
сопровождение социальной семьи: _____________ _________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ _________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ _________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)