Приложение к Приказу от 13.09.2012 г № 169
УПРАВЛЕНИЕ КУЛЬТУРЫ И АРХИВА ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ул. Красная, 71, г. Пенза, 440026
Тел. 56-57-22, факс 56-63-09, e-mail: cultura@sura.ru
________________________ "___" _________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ
проверки органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ____
По адресу/адресам:
__________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________________ 20____ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.
Продолжительность ___________
"__" _________________ 20____ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.
Продолжительность ________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений
юридического лица или при осуществлении деятельности
индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при
наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки
члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)
правовых актов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием
реквизитов выданных предписаний):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
нарушений не выявлено ________________________________________________
__________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля
(надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при
проведении выездной проверки):
_____________________________ _____________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического
лица, индивидуального
предпринимателя, его
уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
_____________________________ _____________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического
лица, индивидуального
предпринимателя, его
уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
_______________________ "__" __________ 20____ г.
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
__________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)