Приложение к Приказу от 12.09.2012 г № 2164/44-О Перечень

По случаю подозрения на:
Больной/ая:
ЛПО:
Отделение, палата, кабинет Домашний очаг (адрес):
Таблица 17

N п/п	Ф.И.О.	Возраст	Место жительства (постоянное в данной местности, номер телефона)	Место работы (название предприятия, учреждения, адрес, номер телефона)	Путь следования (вид транспорта)	Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта)	Наличие прививок (взависимости от подозреваемого заболевания), когда проводились (со слов)

Подпись лица, составившего список (Ф.И.О., занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
Дата и час составления списка