Приложение к Приказу от 10.09.2012 г № 130 Административный регламент

Форма заявления об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

                                          Министерство гражданской обороны,
                                          чрезвычайных ситуаций
                                          и региональной безопасности
                                          Краснодарского края
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
    (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,
        отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)
(ниже   приводятся   данные  документа,   удостоверяющего    личность, - для
физического лица и индивидуального предпринимателя)
паспорт серии __________________________________ N ________________________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___"__________________ г. __________________________________________
                                              (когда и кем выдан)
адрес проживания __________________________________________________________
                          (полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ________________________________________________________
    Прошу  утвердить  проект  зон  санитарной   охраны   водного   объекта,
используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
___________________________________________________________________________
                          (наименование проекта)
Водозаборное сооружение водного объекта расположено
___________________________________________________________________________
 Указывается место расположения водозаборного сооружения водного объекта
   (наименование водного объекта (в случае использования поверхностного
  водного объекта), муниципальное образование (город, район, поселение),
                       эксплуатирующая организация)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Приложения:
    (указывается  перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов,
предусмотренных  пунктом  10.3  раздела II   административного   регламента
предоставления  министерством гражданской  обороны, чрезвычайных ситуаций и
региональной  безопасности  Краснодарского  края  государственной услуги по
утверждению  проектов  зон санитарной  охраны водных объектов, используемых
для питьевого  и хозяйственно-бытового водоснабжения, и установлению границ
и режимов зон  санитарной  охраны  источников  питьевого  и   хозяйственно-
бытового водоснабжения)
_____________________/____________________________________________________/
(подпись заявителя)             (полностью фамилия, имя, отчество)

Начальник отдела водопользования
А.Г.ЛОГВИНОВ