Приложение к Приказу от 04.09.2012 г № 13-П Административный регламент

Акт государственного технического осмотра машины (сверки)

                       "___"__________________ 20___ г.
     Мною, государственным инспектором гостехнадзора    Камчатского   края
 _________________________________________________________________________
        (наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)
 проведен государственный технический осмотр машины владельца
 _________________________________________________________________________
              (И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
 Марка ______________________ Заводской N ________________________________
 Год выпуска _________ Государственный регистрационный знак_______________
 Двигатель N _________________ Коробка передач N _________________________
 Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________
 Наработка с начала эксплуатации ______________________________ мото-часов
 Состоит на учете в инспекции гостехнадзора Камчатского края
                                  (наименование инспекции)
 Обнаружены технические неисправности ____________________________________
 Заключение _______________________ Эксплуатация   запрещена    с изъятием
            (исправна, неисправна)
 _________________________________________________________________________
 (талона о    прохождении    государственного    технического     осмотра,
 регистрационного знак)
 Государственный инспектор гостехнадзора _________________________________
                                          (подпись)      (И., О., Фамилия)
             М.П.
 Копию акта получил __________________ ______________________
                    (подпись владельца)   (И., О., Фамилия)
 После устранения неисправностей      необходимо     представить машину на
 повторный технический осмотр по адресу: _________________________________
                                          (число, месяц, год,адрес
                                          проведения технического осмотра)
 имея на руках копии настоящего акта.
 Повторный технический осмотр пройден "___"_______________ 20____ г.
 Заключение ______________________________
                  (исправна, неисправна)
 Государственный инспектор гостехнадзора__________________________________
                                          (подпись)      (И., О., Фамилия)
     Талон (допуск на эксплуатацию)    о   прохождении    государственного
 технического осмотра   (государственный   регистрационный знак)   получил
 Серия _____________ N ____________
 ______________________________ ____________ ______________________
         (должность)              (подпись)           (Ф.И.О.)