Приложение к Постановлению от 03.09.2012 г № 186-П

Форма Главе Администрации города Челябинска _______________ от _______________________________________________________________________, проживающего по адресу: ___________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ номер _________ кем и когда выдан документ ________________________________________________ контактный телефон: ______________________________________________________. Заявление Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт о предоставлении мне и членам моей семьи жилого помещения в муниципальном общежитии в связи с изменением места работы. Указываются реквизиты (вид правового акта, наименование правового акта, дата, номер) правового акта, в который необходимо внести изменения ________ __________________________________________________________________________. В настоящее время я являюсь сотрудником ______________________________. Моя семья состоит из _________________________________ человек, из них: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого времени проживают с заявителем). Я и все дееспособные члены моей семьи при рассмотрении настоящего заявления даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование) принадлежащих нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений. Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении жилого помещения в муниципальном общежитии, уведомлены. С условиями предоставления и пользования жилым помещением в муниципальном общежитии ознакомлены и согласны. В случае улучшения своих жилищных условий и членов моей семьи в соответствии с действующим законодательством либо прекращения трудовых отношений с _______________________________________________________________ обязуемся освободить занимаемое жилое помещение в муниципальном общежитии в добровольном порядке в течение 3 дней. При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления. Приложение: 1. Копии паспортов или иных документов, удостоверяющих личности заявителя и членов его семьи (указать наименование и реквизиты) ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 2. Копии свидетельств о рождении детей и свидетельств о заключении (расторжении) брака (указать наименование, реквизиты) _____________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 3. Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение, в котором заявитель и члены его семьи зарегистрированы по месту жительства (ордер, договор социального найма, договор найма жилого помещения, договор безвозмездной передачи жилого помещения в собственность граждан, прошедшие государственную регистрацию договор или иной документ, выражающие содержание сделки с недвижимым имуществом, свидетельство о государственной регистрации права на жилое помещение) (указать наименование и реквизиты) __ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. 4. Справка с места жительства (регистрации по месту жительства) заявителя и членов его семьи на _____________________ л. 5. Копия (и) поквартирной карточки на жилое помещение, в котором зарегистрированы по месту жительства заявитель и члены его семьи на _____________________ л. 6. Копия (и) финансового лицевого счета на жилое помещение по месту жительства на _____________________ л. 7. Копия (и) домовой книги или выписка из домовой книги, если заявитель и (или) члены его семьи зарегистрированы по месту постоянного жительства в жилом доме на _____________________ л. 8. Справки органа технической инвентаризации на заявителя и на каждого члена семьи о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности на _____________________ л. 9. Справки органа государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним на заявителя и на каждого члена семьи о наличии (отсутствии) жилых помещений на праве собственности на _____________________ л. 10. Ходатайство руководителя организации (предприятия, учреждения), трудовая деятельность в которой предполагает предоставление жилого помещения в муниципальном общежитии, на имя Главы Администрации города Челябинска на _____________________ л. 11. Ходатайство руководителя Управления (Комитета), курирующего направление деятельности ходатайствующей организации (предприятия, учреждения), на имя Главы Администрации города Челябинска на _____________________ л. 12. Копия трудовой книжки заявителя, заверенная в соответствии с действующим законодательством на _____________________ л. 13. Копия трудового договора заявителя, заверенная в соответствии с действующим законодательством на _____________________ л. Заявление подписывается заявителем за себя лично и за своих малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами семьи заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при наличии согласия их законных представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя <*>. Подписи указанных лиц ставятся с расшифровкой. 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ "____" __________ 20_____ г. --------------------------------

<*> в случае если заявитель или совершеннолетний член его семьи не

может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению.