Приложение к Информации от 23.03.2005 г № Б/Н
СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА за 2004 год N 15 В ИФНС 7715
1. Данные о налоговом агенте (источнике дохода)
1.1. ИНН/КПП (для физических лиц только ИНН) 7715265987 / 771501001
1.2. Контактный телефон 111-11-11 1.3. Код ОКАТО 45286580000
1.4. Наименование организации / Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
"АЛЬФА" ООО
2. Данные о физическом лице - получателе дохода 2.1. ИНН 771315987458
2.2. Номер страхового свидетельства ПФР 069-556-959-20
2.3. Статус 1 (1 - резидент, 2 - нерезидент) 2.4. Фамилия, Имя, Отчество
ПЕТРОВА ИРИНА ИВАНОВНА
2.5. Код <*> вида документа, удостоверяющего личность 21
2.6. Серия, номер документа 45 02 263214
2.7. Дата рождения 03.01.1956 г. 2.8. Гражданство (код <*> страны) 643
2.9. Адрес постоянного места жительства: Код <*> страны 643
Почтовый индекс 105037 Код <*> региона 77 Район -
Город Москва
Населенный пункт -
Улица 2-ая Парковая Дом 26 Корпус - Квартира 26
3. Доходы, облагаемые налогом по ставке 13 % (30 %) 3.1. Доходы по видам
Код <*> Сумма дохода Код <*> Сумма вычета Код <*> Сумма дохода Код <*> Сумма вычета
дохода вычета дохода вычета
2000 12000,00 - -,- 2750 9440,00 - -,-
3.2. Доходы по месяцам
Январь 10000,00 Февраль 10000,00 Март 10000,00
Апрель 10000,00 Май 10000,00 Июнь 10000,00
Июль 10000,00 Август 10000,00 Сентябрь 19440,00
Октябрь 10000,00 Ноябрь 10000,00 Декабрь 10000,00
3.3. Стандартные вычеты
Код <*> Сумма вычета Код <*> Сумма вычета
104 6000,00 102 1200,00
3.4. Общая сумма дохода 129440,00 3.5. Облагаемая сумма дохода 122240,00
3.6. Сумма налога исчисленная 15891 3.7. Сумма налога удержанная 15891
4. Дивиденды:
4.1. Общая сумма дохода 500,00 4.2. Облагаемая сумма дохода 400,00
4.3. Сумма налога исчисленная 24 4.4. Сумма налога удержанная 24
5. Доходы, облагаемые налогом по ставке 35 % 5.1. Доходы по видам
Код <*> Сумма дохода
дохода
2610 209,02
5.2. Общая сумма дохода 209,02 5.3. Облагаемая сумма дохода 209,02
5.4. Сумма налога исчисленная 73 5.5. Сумма налога удержанная 73
6. Общая сумма налога на доходы по итогам налогового периода
6.1. Общая сумма налога исчисленная 15988 6.2. Общая сумма налога удержанная 15988
6.3. Сумма возврата налогов по перерасчету с доходов прошлых лет -
6.4. Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет -
6.5. Долг по налогу за налогоплательщиком -
6.6. Долг по налогу за налоговым агентом -
6.7. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган -
7. Доходы от продажи имущества
Код <*> Сумма дохода
- -,-
Главный бухгалтер __________ Иванов Иван Иванович Дата составления 01.03.2005.
(подпись) (ФИО)
М.П.
------------------------------------<*> - Значения реквизитов выбираются из справочников.