Приложение к Постановлению от 22.08.2012 г № 10778-П

                               Главе города Магнитогорска _________________
                               от _________________________________________
                               (наименование юридического лица - заявителя;
                                  Ф.И.О. физического лица, ИП - заявителя)
                               Ф.И.О. лица, действующего от имени заявителя
                               ___________________________________________,
                               документ, удостоверяющий личность
                               ____________________________________________
                                          (наименование документа,
                               ___________________________________________,
                                     серия, номер, наименование органа,
                                      выдавшего документ, дата выдачи)
                               документ, подтверждающий полномочия
                               действовать от имени заявителя _____________
                               ____________________________________________
                                    (наименование, реквизиты документа)
                               Адрес: _____________________________________
                                              (адрес фактического
                                         местонахождения (проживания)
                                       заявителя либо его представителя))
                               ИНН ________________________________________
                               ОГРН _______________________________________
                                             (для юридических лиц)
                               контактный телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  в  безвозмездное пользование без проведения торгов
движимое муниципальное имущество __________________________________________
                                              указать наименование,
___________________________________________________________________________
             индивидуально-определенные характеристики объекта
___________________________________________________________________________
стоимостью ___________________________________________________________ руб.
Цель использования _______________________________________________________.
    Срок выполнения муниципальной услуги составляет _______ дней.
    Я,  _____________________________________________________, предупрежден
о  возможном  отказе  в  приеме  документов, необходимых для предоставления
муниципальной услуги, либо об отказе в предоставлении муниципальной услуги.
____________________________     ____________________       _______________
          (Ф.И.О.)                    (подпись)                  (дата)