Приложение к Постановлению от 22.08.2012 г № 10778-П

                               Главе города Магнитогорска _________________
                               от _________________________________________
                               (наименование юридического лица - заявителя;
                                  Ф.И.О. физического лица, ИП - заявителя)
                               Ф.И.О. лица, действующего от имени заявителя
                               ___________________________________________,
                               документ, удостоверяющий личность __________
                               ____________________________________________
                                          (наименование документа,
                               ___________________________________________,
                                    серия, номер, наименование органа,
                                     выдавшего документ, дата выдачи)
                               документ, подтверждающий полномочия
                               действовать от имени заявителя _____________
                               ____________________________________________
                                    (наименование, реквизиты документа)
                               Адрес: _____________________________________
                                               (адрес фактического
                                          местонахождения (проживания)
                                        заявителя либо его представителя)
                                ИНН _______________________________________
                                ОГРН ______________________________________
                                             (для юридических лиц)
                                контактный телефон ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
            Ф.И.О. заявителя либо лица, действующего от имени заявителя
отказываюсь   от    заключения    договора    безвозмездного    пользования
муниципальным   имуществом   N ___________ от "___" ___________________ г.,
оформленного по заявлению N ГМУ-__________________ от _________________ г.,
по следующим причинам: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________        ____________________    ________________
          (Ф.И.О.)                      (подпись)              (дата)