Приложение к Постановлению от 21.08.2012 г № 401-П Положение

Персональные данные кандидата на присуждение муниципальной стипендии результативно работающим педагогам муниципальных образовательных учреждений в сфере культуры и руководителям творческих коллективов учреждений культуры муромцевского района омской области

    1. Муниципальный район ________________________________________________
    2. Населенный пункт ___________________________________________________
    3. Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________
    4. Место работы _______________________________________________________
    5. Пол ________________________________________________________________
    6. Дата рождения ______________________________________________________
    7. Образование ________________________________________________________
    8. Квалификационная категория _________________________________________
    9. Почетные звания, награды ___________________________________________
    10. Домашний адрес, контактный телефон ________________________________
    11. Сведения  о личных   педагогических,   методических  и   творческих
достижениях,  а  также   о результатах  участия  их  коллективов, учащихся,
воспитанников  в  региональных,  всероссийских,  международных   конкурсах,
выставках, фестивалях, олимпиадах, конференциях и др. за последние 3 года.

N п/п	Год	Направление деятельности	Место проведения мероприятия и форма участия (страна, город)	Результаты деятельности (награды, публикации, рецензии, количество поступивших в вузы и СПО и т.д.)

    12. Я, _______________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия ________ номер ___________ выданный _______________________,
ИНН,  СПС,  реквизиты  банка _____________________________________________,
даю  согласие  Комитету  культуры Омской области, расположенному по адресу:
Омская  область,  р.п.  Муромцево, ул. Ленина, 52, на обработку,  хранение,
передачу  и любое другое  использование  персональных  данных,  указанных в
настоящей анкете на срок ______________________.
    _______________   ___________________
    (подпись кандидата)        (расшифровка подписи)