Приложение к Приказу от 21.08.2012 г № 1161

                                                                      Форма

               Добровольное информированное согласие/отказ
             лица, подвергшегося риску заражения бешенством,
              или его законного представителя на проведение
                курса лечебно-профилактической вакцинации
                            против бешенства
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
Возраст ____________________________
Адрес проживания/регистрации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Подвергся риску заражения бешенством (уточнить обстоятельства) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информирован   о   риске  заболевания  бешенством,  последствии  отказа  от
прививок.
Согласен на проведение иммунопрофилактики заболевания бешенством.
Предупрежден  о  том, что при изменении адреса, места жительства, выезде за
пределы Челябинска (в том числе временного выезда), других обстоятельствах,
препятствующих  проведению  иммунопрофилактики бешенства, я обязан сообщить
об этом врачу, проводящему мне профилактику заболевания.
___________________________________________________________________________
Подпись, дата
Отказываюсь от проведения иммунопрофилактики заболевания бешенством.
___________________________________________________________________________
Подпись, дата
Беседа  о  профилактике  бешенства со мной проведена, о последствиях отказа
или прерывания курса иммунопрофилактики предупрежден.
___________________________________________________________________________
Подпись, дата
Подпись врача _____________________________________________________________
Подпись зав. отделением ___________________________________________________

Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
Е.В.КАБАНОВА
Заместитель руководителя
Управления Роспотребнадзора
Челябинской области
С.В.ЛУЧИНИНА