Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 1791 Административный регламент
Форма заявления об изменении места жительства
Главе муниципального образования
Северский район
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия)
_____________________________________
(имя)
_____________________________________
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту
жительства по адресу:
_____________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
_____________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) _____________________
_____________________________________
(полное наименование предприятия,
_____________________________________
учреждения, организации)
в должности _________________________
номера телефонов: домашнего ________,
мобильного ______, рабочего _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении места жительства
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
прошу считать местом моего жительства/местом жительства моей семьи из
человек, в том числе:| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) членов семьи заявителя | Дата рождения (число, месяц, год) | Родственные отношения с заявителем | Примечание |
/местом жительства моего (моей) подопечного(ой) ___________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
адрес: ____________________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: _____ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на _____ листах.
Подписи
заявителя и всех дееспособных членов его семьи
______________________________________________
(Ф.И.О.)
Место для оттиска штампа ______________________________________________
о дате и времени принятия (Ф.И.О.)
заявления со всеми ______________________________________________
необходимыми документами (Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
"___"______________________ г.Начальник отдела
экономического развития,
инвестиций и прогнозирования доходов
А.М.КЛИМОВА