Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 1791 Административный регламент
Форма заявления об изменении состава семьи
Главе муниципального образования
Северский район
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия)
_____________________________________
(имя)
_____________________________________
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту
жительства по адресу:
_____________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
_____________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) _____________________
_____________________________________
(полное наименование предприятия,
_____________________________________
учреждения, организации)
в должности _________________________
номера телефонов: домашнего ________,
мобильного ______, рабочего _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении состава семьи
В связи с _____________________________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу в целях учета в качестве нуждающихся в жилом помещении учесть в
составе моей семьи/исключить из состава моей семьи (ненужное вычеркнуть):| N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) членов семьи заявителя | Дата рождения (число, месяц, год) | Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю | Примечание |
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: ________ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на _______ листах.
Подписи
заявителя и всех дееспособных членов его семьи
______________________________________________
(Ф.И.О.)
Место для оттиска штампа ______________________________________________
о дате и времени принятия (Ф.И.О.)
заявления со всеми ______________________________________________
необходимыми документами (Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
"___"______________________ г.Начальник отдела
экономического развития,
инвестиций и прогнозирования доходов
А.М.КЛИМОВА