Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 1791 Административный регламент
Форма заявления об изменении жилищных условий
Главе муниципального образования
Северский район
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия)
_____________________________________
(имя)
_____________________________________
(отчество)
зарегистрированного(ой) по месту
жительства по адресу:
_____________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт,
_____________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры)
работающего(ей) _____________________
_____________________________________
(полное наименование предприятия,
_____________________________________
учреждения, организации)
в должности _________________________
номера телефонов: домашнего ________,
мобильного ______, рабочего _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении жилищных условий
На основании (в соответствии (в связи) с) _____________________________
произошли следующие изменения моих жилищных условий:
1) связанные с занимаемым мною (моей семьей)/моим подопечным
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
/принадлежащим мне/мне и членам моей семьи/моему подопечному
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
жилым помещением (ненужное вычеркнуть):| N п/п | Показатель | До изменения жилищных условий | Дата изменения жилищных условий | После изменения жилищных условий |
| 1. | Вид жилого помещения | |||
| 2. | Собственник жилого помещения | |||
| 3. | Целевое использование жилищного фонда | |||
| 4. | Размер общей площади (кв. м) | |||
| 5. | Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.) | |||
| 6. | Степень благоустройства (част. удоб./благоустр.) | |||
| 7. | Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет) | |||
| 8. | Отчуждение жилого помещения (адрес) | |||
| 9. | Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади) | |||
| 10. | Изменения порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.) |
2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:
| N п/п | Показатель | До изменения жилищных условий | Дата изменения жилищных условий | После изменения жилищных условий |
| 1. | Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.) | |||
| 2. | Статус лиц (фамилия, имя, отчество): | X | X | X |
Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Приложение: ______ документов, необходимых для рассмотрения заявления, на _______ листах.
Подписи
заявителя и всех дееспособных членов его семьи
______________________________________________
(Ф.И.О.)
Место для оттиска штампа ______________________________________________
о дате и времени принятия (Ф.И.О.)
заявления со всеми ______________________________________________
необходимыми документами (Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
(Ф.И.О.)
"___"______________________ г.Начальник отдела
экономического развития,
инвестиций и прогнозирования доходов
А.М.КЛИМОВА