Приложение к Приказу от 17.08.2012 г № 64-ОХ

                                  _________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                  _________________________________________
                                  (адрес места жительства государственного
                                               служащего,
                                  _________________________________________
                                          номер контактного телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о невозможности по объективным причинам представить
             сведения о доходах, об имуществе и обязательствах
              имущественного характера своих супруги (супруга)
                         и несовершеннолетних детей
   Я, ____________________________________________________________________,
                                             (Ф.И.О.)
замещающий должность ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            (наименование должности)
не  имею  возможности  представить  сведения  о  доходах,  об  имуществе  и
обязательствах  имущественного  характера  своих  супруги (супруга) и (или)
несовершеннолетних детей __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)
за _________________________________, по  следующим  объективным  причинам:
            (указать период)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                             (указать причины)
   К заявлению прилагаю документы, подтверждающие изложенную информацию:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________.
___ ___________________ 20___ г.                     ______________________
                                                             (подпись)