Приложение к Постановлению от 17.08.2012 г № 391/11-4 Административный регламент

                    ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПРАВКИ
                                     В уполномоченный орган в сфере
                                     погребения и похоронного дела
                                     администрации города Чехова
                                     От кого: _____________________________
                                              (фамилия, имя, отчество лица,
                                     ______________________________________
                                      ответственного за место захоронения)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                                 (адрес, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о захоронении ________________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
умершего(ей) _____________________________________________________________,
если умерший неизвестен, то номер акта ГУЗ МО Бюро СМЭ N _________________,
захороненного(ой) ________________ на городском ___________________________
кладбище _________________________________________________________________,
                               (дата смерти)
свидетельство о смерти серия _________ N _____, выдано "___" ___________ г.
___________________________________________________________________________
                               (кем выдано)
___________________________________________________________________________
За правильность сведений несу полную ответственность.
    "___" _________ 20__ г. Подпись ________/_____________________________/
                                                       (Ф.И.О.)
Приложение:
1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, серия _____________
дата выдачи _______________________________________________________________
Кто выдал _________________________________________________________________
2. Свидетельство о смерти, выданное органом ЗАГС, серия ______________ дата
выдачи ____________________________________________________________________
Кем выдано ________________________________________________________________
3. Удостоверение о захоронении N __________________________________________
"___" _________ 20__ г.                       _____________________________
                                                        (подпись)