Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 286

Я, (фамилия) ______________________________________________________________
(имя) _____________________________________________________________________
(отчество) ________________________________________________________________
Дата рождения (число) ________ (месяц) ____________ (год) _________________
Паспорт серия ______ номер _____________ когда ____________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ______,
ИНН ____________________,
даю  свое  согласие  на  обработку  Администрацией  Коркинского  городского
поселения (456550, Челябинская область, город Коркино, улица Цвиллинга, дом
18)  персональных  данных,  указанных  в  настоящем  письменном согласии, в
порядке  и  на  условиях,  определенных Федеральным законом от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Целью обработки моих персональных данных, а также сведений, указанных в настоящем письменном согласии, является награждение Почетной грамотой Главы Коркинского городского поселения, вынесение Благодарности Главы Коркинского городского поселения (нужное подчеркнуть).
Обработка персональных данных осуществляется смешанным способом в выделенной сети. Информация доступна лишь для строго определенных сотрудников юридического лица, осуществляющего обработку.
Письменное согласие действует в течение 5 лет со дня представления документов в Администрацию Коркинского городского поселения.
Настоящее письменное согласие может быть отозвано путем предоставления в Администрацию Коркинского городского поселения заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном согласии сведений.
Настоящим я даю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в письменном согласии.

                                          Дата заполнения _________________
                                          Подпись заявителя _______________