Приложение к Постановлению от 08.08.2012 г № 4268

До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)
Для  подтверждения  представленной  мной  информации  у  меня   имеются
следующие материалы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. __________________________   
паспорт серия _____ N ___________

выдан ___________________________
_________________________________                  подпись

дата выдачи _____________________
контактный телефон ______________

дата