Приложение к Приказу от 08.08.2012 г № 160
Министру социального развития
Оренбургской области
_____________________________
________________________________________________________
(наименование территориального уполномоченного органа)
Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
3. Серия и номер сертификата __________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Когда выдан сертификат _____________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
6. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
7. Сведения о представителе ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского капитала от __________________ N _______________
______________________________________
(дата) (подпись заявителя)
______________________________________
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
__________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина)
зарегистрированы
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
__________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)