Приложение к Приказу от 08.08.2012 г № 160
Министру социального развития
Оренбургской области
_____________________________
________________________________________________________
(наименование территориального уполномоченного органа)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество))
___________________________________________________________________________
1. Статус
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения владельца сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата
___________________________________________________________________________
5. Дата выдачи сертификата
___________________________________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
8. Ребенок, в связи с рождением которого возникло право на
дополнительные меры социальной поддержки
___________________________________________________________________________
(ФИО, число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского
капитала на:
а) улучшение жилищных условий
___________________________________________________________________________
(указать вид расходов)
___________________________________________________________________________
в размере _________ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2
части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах
социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской
области"
в размере _________ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Иные, связанные с образованием женщин, расходы в размере
__________ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
в) получение образования ребенком (детьми) в размере
__________ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере
__________ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
г) формирование накопительной части трудовой пенсии женщинами,
перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области
"О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на
территории Оренбургской области"
в размере _________ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Средствами регионального материнского капитала ранее __________________
___________________________________________________________________________
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
_____________________________
подпись заявителя
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
__________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в
отношении своего ребенка (детей) _________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал),
совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной
поддержки
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________
__________________________________________________________________________.
(указать - не принималось (принималось))
С правилами направления средств (части средств) регионального
материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства
Оренбургской области от "13" сентября 2011 г. N 873-п, ознакомлен(а).
____________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
9. ____________________________________________________________________
10. ___________________________________________________________________
11. ___________________________________________________________________
12. ___________________________________________________________________
_______________ ________________________
(дата) (подпись заявителя)
─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─
(линия отреза)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам __________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________________ __________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)