Приложение к Постановлению от 06.08.2012 г № 218

Регистрационный номер: ________________
Дата регистрации заявки: ______________


Заявка
на участие в 2012 году в конкурсе
профессионального мастерства мастера
производственного обучения
образовательного учреждения по профессии
________________________________________
1. Сведения об образовательном учреждении:
Полное наименование образовательного учреждения (в соответствии с Уставом):
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество директора:
___________________________________________________________________________
2. Сведения об участнике:
Фамилия, имя, отчество мастера производственного обучения:
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Образование (какое учебное заведение окончил): ____________________________
___________________________________________________________________________
Наименование профессии (по диплому): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж работы в системе образования: ________________________________________
Уровень квалификации (квалификационный разряд): ___________________________
3. Место нахождения образовательного учреждения:
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Банковские реквизиты образовательного учреждения: _________________________
Подпись директора образовательного учреждения:
_____________/ _______________________/                  Дата подачи заявки
М.П.