Приложение к Приказу от 30.07.2012 г № 20 Административный регламент

                                         Министерство экономики
                                         Калининградской области
                                         от _______________________________
                                         __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         __________________________________
                                         __________________________________
                                          (дата, место рождения заявителя)
                                         Адрес: ___________________________
                                         __________________________________
                                         Контактный
                                         телефон: _________________________
                                         Адрес
                                         эл. почты: _______________________

Заявление
об аннулировании квалификационного аттестата
кадастрового инженера

    Я, гражданин Российской Федерации, ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
паспорт _______ N _______ выдан ___________________________________________
        (серия)   (номер)              (наименование подразделения)
к/п ___________________ "    " _________________ года,
    (код подразделения)          (дата выдачи)
прошу    аннулировать   квалификационный   аттестат  кадастрового  инженера
N _________________ от "___" _____________ 20__ года.
  (номер аттестата)          (дата выдачи)
"    " ______________ года _________________ ___________________
           (дата)              (подпись)     (фамилия, инициалы)