Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 425 Административный регламент
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ И ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный
гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть), проживающее в
Белгородской области
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)
| Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| Серия и номер документа |
|
| Кем и когда выдан |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)
| Наименование документа,
удостоверяющего личность |
|
| Серия и номер документа |
|
| Кем и когда выдан |
|
| Дата рождения |
|
| Место рождения |
|
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя |
|
| Номер документа |
|
| Кем выдан |
|
Зарегистрирован в жилом помещении, относящемся к жилищному фонду:
| государственныйимуниципальныйжилищныйфонд; |
| приватизированноежилоепомещение. |
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через:
а) организацию федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных категорий
граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты ежемесячной
денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой
ежемесячной денежной компенсации, или прекращения права на получение
ежемесячной денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг обязуюсь сообщать в течение 30 дней.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА), ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗЛИШНИХ СУММ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
ПО МОЕЙ ВИНЕ ПОДЛЕЖИТ УДЕРЖАНИЮ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.
Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных органом
социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная
обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением
конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа
социальной защиты населения.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
О результатах принятого решения прошу сообщить:
__________________________________________ ______________________
Дата Подпись заявителя Подпись специалиста
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________
| Регистрационный номер
заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|