Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 348/11-4 Административный регламент

                                   В специализированную службу по вопросам
                                   похоронного дела города Чехова
                                   (муниципальное предприятие города Чехова
                                   "Контакт" (МП "Контакт")
                                   от _____________________________________
                                   ________________________________________
                                   проживающего: __________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   паспорт: _______________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             для оказания муниципальной услуги "Предоставление
               гарантированного перечня услуг по погребению"
Прошу захоронить умершего _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
согласно  гарантированному  перечню  услуг  по  погребению на безвозмездной
основе.
Приложение:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
За правильность сведений несу ответственность.
"_____" _______________ 201__ г. _____________/____________________________
                                   (подпись)      (расшифровка подписи)