Приложение к Постановлению от 26.07.2012 г № 348/11-4 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ РОДСТВЕННОГО ПОДЗАХОРОНЕНИЯ
       в уполномоченный орган в сфере погребения и похоронного дела
                 города Чехова администрации города Чехова
от кого ___________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя
                      обязанность осуществить погребение
___________________________________________________________________________
        умершего, наименование специализированной службы или иного
                         хозяйствующего субъекта)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (адрес, телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить место для родственного подзахоронения умершего _________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________ Дата смерти _______________________
___________________________________________________________________________
          (указать, куда, на какое кладбище, в родственную могилу)
___________________________________________________________________________
где ранее захоронен мой умерший родственник в ________________ году _______
___________________________________________________________________________
              (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
на участке N ___ __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование кладбища)
На могиле имеется _________________________________________________________
                        (указать вид надгробия или трафарета)
с надписью ________________________________________________________________
              (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)
За правильность сведений несу полную ответственность.
"__" ____________ 20__ г. Подпись _______/________________________________/
                                             (Ф.И.О., для юридических лиц
                                                    - должность)
                                  РЕШЕНИЕ
  УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА В СФЕРЕ ПОГРЕБЕНИЯ И ПОХОРОННОГО ДЕЛА Г. ЧЕХОВА
Разрешить родственное подзахоронение на ___________________________________
__________________________________________________________________ кладбища
"___" ________________ 201___ г.
Подпись уполномоченного органа в сфере погребения и похоронного дела города
Чехова
___________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О.)
    Приложение:
    1.  Копия  свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки)
серия ________ N ______ кем и когда выдано: _______________________________
    2.  При  захоронении  урны  с  прахом  дополнительно  прилагается копия
справки    о   кремации   (с    приложением    подлинника    для    сверки)
серия __________ N __________ кем и когда выдано: _________________________
___________________________________________________________________________