Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 361-П


    Руководителю управления социальной защиты населения
    _______________________________________________________________________
         (наименование городского округа (муниципального района))
    от ___________________________, проживающего(ей) ______________________
               (Ф.И.О.)
    ___________________________________________________ тел. ______________
    паспорт _____________ N __________ выдан "_____" ___________________ г.
    _______________________________________________________________________
                                (кем выдан)

                                Заявление N
    Прошу  рассмотреть вопрос о назначении мне (членам моей семьи) адресной
субсидии в связи с ростом платы за коммунальные услуги.
    Члены семьи, совместно проживающие:

N п/п Фамилия, имя, отчество члена семьи Дата рождения Степень родства Наличие регистрации (постоянная либо временная (указать период действия временной регистрации))
1 2 3 4 5
1.
2.

    Назначенную адресную субсидию прошу перечислить:
банковским переводом на л/счет N _______________, в банке ________ N ______
                                 (наименование)
через почтовое отделение N __________
                                                          (нужное отметить)
                              Обязательство:
    Даю  согласие  на  проведение  проверки  указанных  мной сведений путем
направления официальных запросов в органы государственной власти Российской
Федерации и субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления,
организации,  предоставляющие гражданам жилищно-коммунальные услуги, другие
органы  и  организации,  а также на использование моих персональных данных,
имеющихся   в   указанных   выше   органах   и   организациях.
    Подтверждаю достоверность и полноту указанных мной сведений.
    Обязуюсь  сообщить  об изменениях, влияющих на размер адресной субсидии
либо  на  прекращение  права  на  получение  адресной  субсидии (уменьшение
состава  семьи, смены моего места жительства (места пребывания)), в течение
одного месяца после наступления указанных событий.
    Прилагаю документы в количестве ____________ штук.
________________ 2012 г.                                       ____________
 (число, месяц)                                                  (подпись)
                             ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
                           Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
Принял ___________________    _____________
           (Ф.И.О.)              (дата)
Регистрационный N __________________ Лицевой счет выплаты _________________
Телефон для справок ________________