Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 361-П
Руководителю управления социальной защиты населения
_______________________________________________________________________
(наименование городского округа (муниципального района))
от ___________________________, проживающего(ей) ______________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________ тел. ______________
паспорт _____________ N __________ выдан "_____" ___________________ г.
_______________________________________________________________________
(кем выдан)
Заявление N
Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне (членам моей семьи) адресной
субсидии в связи с ростом платы за коммунальные услуги.
Члены семьи, совместно проживающие:
N
п/п |
Фамилия, имя, отчество
члена семьи |
Дата
рождения |
Степень
родства |
Наличие регистрации
(постоянная либо временная
(указать период действия
временной регистрации)) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
Назначенную адресную субсидию прошу перечислить:
банковским переводом на л/счет N _______________, в банке ________ N ______
(наименование)
через почтовое отделение N __________
(нужное отметить)
Обязательство:
Даю согласие на проведение проверки указанных мной сведений путем
направления официальных запросов в органы государственной власти Российской
Федерации и субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления,
организации, предоставляющие гражданам жилищно-коммунальные услуги, другие
органы и организации, а также на использование моих персональных данных,
имеющихся в указанных выше органах и организациях.
Подтверждаю достоверность и полноту указанных мной сведений.
Обязуюсь сообщить об изменениях, влияющих на размер адресной субсидии
либо на прекращение права на получение адресной субсидии (уменьшение
состава семьи, смены моего места жительства (места пребывания)), в течение
одного месяца после наступления указанных событий.
Прилагаю документы в количестве ____________ штук.
________________ 2012 г. ____________
(число, месяц) (подпись)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
(Ф.И.О.)
Принял ___________________ _____________
(Ф.И.О.) (дата)
Регистрационный N __________________ Лицевой счет выплаты _________________
Телефон для справок ________________