Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 397-П Опись

                      На бланке лицензирующего органа
                    __________________________________
                           (вид правового акта)
_______________                                             N _____________
    (дата)

О продлении срока действия лицензии
    В соответствии с Федеральным законом  от  22  ноября 1995 года N 171-ФЗ
"О государственном регулировании  производства и оборота  этилового спирта,
алкогольной  и   спиртосодержащей продукции  и  об  ограничении потребления
(распития)  алкогольной  продукции" и по результатам проведенной экспертизы
предоставленных документов
    1. На основании заявления лицензиата __________________________________
                                               (наименование организации)
продлить на ___________________ срок действия лицензии на розничную продажу
алкогольной        продукции,     дающей     право       осуществлять     в
соответствии   с действующим законодательством деятельность   по  розничной
продаже       алкогольной       продукции      по      адресу     (адресам)
___________________________________________________________________________
(указать адреса объектов, без потребления/с потреблением на месте покупки)
    2. Сведения о лицензиате:
юридический адрес;
адрес электронной почты;
ИНН;
ОГРН;
срок действия лицензии с _____________________ по ________________________;
бланк лицензии ___________________________________________________________.
                         (дата выдачи, серия, регистрационный номер)
    3. Контроль за выполнением настоящего _________________________________
                                               (вид правового акта)
возложить на ____________________________________.
             (должность, Ф.И.О. должностного лица)
_________________________ ______________________ __________________________
      (должность)                (подпись)                (Ф.И.О.)