Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 397-П Опись

                      На бланке лицензирующего органа
                    __________________________________
                           (вид правового акта)
_______________                                              N ____________
    (дата)

О переоформлении лицензии
    В соответствии с Федеральным законом  от 22 ноября 1995  года  N 171-ФЗ
"О государственном  регулировании  производства и оборота этилового спирта,
алкогольной  и  спиртосодержащей  продукции  и  об  ограничении потребления
(распития) алкогольной продукции"  и  по результатам проведенной экспертизы
предоставленных документов
    1. Переоформить действующую лицензию на  розничную продажу  алкогольной
продукции, выданную _______________________________________________________
                                          (наименование организации)
в связи с: _______________________________________________________________.
                                       (причина переоформления)
    2. В бланке лицензии: _________________________________________________
          (отразить суть переоформления с указанием адресов новых объектов)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
               (с потреблением/без потребления на месте покупки)
    3. Сведения о лицензиате:
юридический адрес;
адрес электронной почты;
ИНН;
ОГРН;
срок действия лицензии с _____________________ по ________________________;
бланк лицензии ___________________________________________________________.
                          (дата выдачи, серия, регистрационный номер)
    4. Контроль за выполнением настоящего _________________________________
                                                   (вид правового акта)
возложить на ________________________________.
                 (Ф.И.О. должностного лица)
________________________ __________________________ _______________________
      (должность)                 (подпись)                (Ф.И.О.)