Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 397-П
В _____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный номер ________
от ________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации: ОГРН _________________ _______
Серия _____ N ________ дата выдачи __________, выдано _____________________
Место нахождения юридического лица (юридический адрес): город, индекс _____
улица __________________, дом _________, контактный тел. __________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
телефон ______________, факс ______________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________
(по которому лицензирующий орган осуществляет
переписку, направление решений, извещений,
уведомлений)
Р/сч. __________________ в отделении _______________________________ банка,
БИК __________________, к/сч в _______________________ (наименование банка)
Состоит на налоговом учете в ____________________________ ИНН _____________
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
Регистрационный номер ________________ выдана "_______" ________________ г.
в связи с _________________________________________________________________
(указать нужное: изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации (без ее реорганизации); места
нахождения обособленных подразделений, окончанием срока аренды
производственного или складского помещения, утратой лицензии,
открытием нового объекта)
Наименование объекта ________________________ тип (вид) объекта __________,
Общая площадь _____, площадь торгового помещения _______, площадь складских
помещений ______.
Принадлежность торговой площади (собственная, арендованная) _______________
Место нахождения объекта: город _________________, улица _________, дом ___
на срок _______________________________________________
(указать срок действующей лицензии)
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и
условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми
актами Российской Федерации и Челябинской области, соблюдение которых
обязательно при осуществлении указанного вида деятельности, знаком
и обязуюсь выполнять.
Дата подачи заявления ____________
Руководитель ________________ ____________ ________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
В случае сдачи по доверенности: Представитель ____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Доверенность N ___________ от _______________